Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce. - Step 1 of 5MetryczkaData *Imię i nazwisko dziecka *ImięNazwiskoData urodzenia dziecka *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numer telefonu *Adres e-mail *KwestionariuszCzy ma diagnozę, kształcenie specjalne, wwr? *Czy dziecko ma rodzeństwo? *TakNieImiona, wiek rodzeństwaCzy dziecko chodzi do przedszkola. szkoły? *TakNieJeśli chodzi do szkoły - do której klasy?Czy dziecko lubi chodzić do szkoły/przedszkola? *TakNieDlaczego lubi/nie lubi chodzić do szkoły/przedszkola?Następna stronaCzy dziecko choruje na coś? Na co? *Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Jakie? *Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistów? *Nie NeurologPsychiatraOkulistaInny Czy dziecko korzysta z terapii? *Logopeda/NeurologopedaPsychologSIFizjoterapeutaTrening słuchowy (Tomatis, Neuroflow, Johansen itp.)Terapia behawioralnaInny Dziecko jest raczej: *PogodneSpokojneRuchliwePłaczliweLękliweZamknięte w sobieOdważneMożna zaznaczyć kilka opcji W kontaktach z innymi dziecko: *jest uległenarzuca swoją wolęwspółdziałajest troskliwejest obojętneMożna zaznaczyć kilka opcjiW zdenerwowaniu lub złości najczęściej: *płaczerzuca się na ziemiębije innychbije siebiegryzie siebiegryzie innychszczypie siebieszczypie innychzamyka się w sobieustępujeinneMożna zaznaczyć kilka opcjiCzy dziecko jest agresywne w stosunku do siebie lub innych osób? *TakNieJakie są to zachowania? *Poprzednia stronaNastępna stronaCo może wywołać zachowanie agresywne? *Jaki jest najlepszy sposób postępowania z dzieckiem w trakcie napadu złości? *Czy występują u Państwa dziecka inne zachowania trudne/niepożądane? *TakNieProszę opisać te zachowania *Czy są sytuacje, w których Państwa dziecko się boi? *TakNieJakie sytuacje wywołują lęk? *W jaki sposób dziecko rozładowuje napięcie? *Czy dziecko ma problemy ze snem? *TakNieNawiązywanie kontaktów przez dziecko *sam inicjujeunikaczeka na kontaktPoprzenia stronaNastępna stronaCzy dziecko uczestniczy w zabawach grupowych z innymi dziećmi/dorosłymi? *TakNieCzy dziecko potrafi współpracować w zespole/grupie? *TakNieW domu najczęściej bawi się z: *mamątatąinnymi dorosłymiinnymi dziećmisamonie bawi sięMożna zaznaczyć kilka opcjiW jaki sposób spędzają Państwo czas z dzieckiem *Kto spędza najwięcej czasu z dzieckiem?W czasie wolnym dziecko najchętniej zajmuje się:Czy dziecko ma ulubione zabawki, którymi się bawi lub przedmioty, którymi się posługuje? Jakie?Czy dziecko ma kolegów/koleżanki? Jeśli tak, to w co najchętniej się z nimi bawi? *Poprzednia stronaNastępna stronaInne ważne informacje, trudności dziecka?Jakie są najważniejsze cele do pracy z dzieckiem z perspektywy rodzica?W jaki sposób dziecko jest nagradzane? Za jakie zachowania? *Jakie nagrody są dla dziecka najlepsze? (pochwała, rzeczy, jedzenie, aktywności) *pochwałaprzedmioty (np. zabawki)jedzenie (np. słodycze)aktywnościinneMożna zaznaczyć kilka opcjiJakie? * W jaki sposób dziecko jest karane? Za jakie zachowania? *Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin Serwisu internetowego. RegulaminPotwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. *Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930" (copy) *Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii *Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu uczestniczenia w rekrutacji na zajęcia Treningu Umiejętności Społecznychkorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości udziału dziecka w rekrutacjikorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w polityce prywatności.Podpis *Clear SignatureMożesz podpisać się za pomocą myszki, touchpada lub tabletu. Podpis jest równoważny z tradycyjnym podpisem. Wyślij
