Kwestionariusz na TUS

Metryczka

Data *

Imię i nazwisko dziecka *

Pierwszy

Ostatni

Data urodzenia dziecka *//

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Kwestionariusz

Czy ma diagnozę, kształcenie specjalne, wwr? *

Czy dziecko ma rodzeństwo? *

Czy dziecko chodzi do przedszkola. szkoły? *

Inne ważne informacje, trudności dziecka?

Jakie są najważniejsze cele do pracy z dzieckiem z perspektywy rodzica?

W jaki sposób dziecko jest nagradzane? Za jakie zachowania? *

Jakie nagrody są dla dziecka najlepsze? (pochwała, rzeczy, jedzenie, aktywności) *

Można zaznaczyć kilka opcji

W jaki sposób dziecko jest karane? Za jakie zachowania? *

Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin Serwisu internetowego.

Regulamin

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. *

Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930"

(copy) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu uczestniczenia w rekrutacji na zajęcia Treningu Umiejętności Społecznychkorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości udziału dziecka w rekrutacjikorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w polityce prywatności.

Podpis *

Możesz podpisać się za pomocą myszki, touchpada lub tabletu. Podpis jest równoważny z tradycyjnym podpisem.