Grupa sensoryczno-żywieniowa w Gliwicach

Grupa sensoryczno-żywieniowa – zapisy on-line, poprzez poniższy formularz lub telefonicznie. Zapraszamy!

Jeśli chcesz zapisać dziecko na grupowe zajęcia sensoryczno-żywieniowe wypełnij ponizszy formularz. Zapoznamy się z nim i odezwiemy w ciągu kilku dni.

Jeśli już zapisałeś dziecko na zajęcia koniecznie wypełnij formularz przed pierwszymi zajęciami!

Więcej informacji o grupie: TUTAJ

- Step 1 of 3

Czy masz już umówiony termin zajęć grupowych sensoryczno-żywienowych? *

Tak
Nie, chcę dopiero zapisać dziecko

Data pierwszych zajęć *

Do jakiej grupy zapisane jest dziecko? *

Do jakiej grupy chcesz zapisać dziecko? *

Metryczka

Imię i nazwisko dziecka *

Pierwsze

Ostatnia

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna *

Pierwsze

Ostatnia

Telefon *

Email *

Data urodzenia dziecka *//

Dane podstawowe

Czy dziecko chodzi do przedszkola/szkoły? *

Przedszkole/szkoła, do której uczęszcza dziecko jest: *

masowe
integracyjne
terapeutyczne

Czy u dziecka występują jakieś choroby, diagnozy medyczne? Jakie? *

Dane na temat żywienia

Proszę zaznaczyć trudności, które występują u dziecka: *

Wybiórczość żywieniowa - dziecko je bardzo ograniczoną liczbę produktów
niechęć do próbowania nowych potraw
brak akceptowania niektórych konsystencji
odruch wymiotny podczas jedzenia
trudność z rozszerzaniem diety
trudności z gryzieniem i przełykaniem pokarmów
gdy się pobrudzi, od razu domaga się wytarcia/zmiany ubrania
żadne z powyższych
Inne

Jakich konsystencji nie akceptuje dziecko? np. papkowatych, lejących, twardych, grudkowatych itp. *

Jakie inne trudności żywieniowe występują u dziecka? *

Jakie produkty dziecko je? *

Jakich produktów dziecko na pewno nie zje? *

Czy dziecko spożywa posiłki o stałych porach? *

Czy dziecko dziecko podjada w ciągu dnia, pomiędzy posiłkami? *

Proszę podać przykładowe dzienne menu dziecka (śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja)

Czy dziecko je słodycze? *

Codziennie
Sporadycznie
nie je w ogóle

Czy dziecko ma swobodny dostęp do słodyczy? *

Tak
nie, słodycze wydziela rodzic

Jakie słodycze dziecko zjada najczęściej? np. czekolada, żelki, ciastka, chipsy itp. *

Czy dziecko je samodzielnie? *

tak, jest całkowicie samodzielne
wymaga pomocy w niektórych czynnościach
wymaga całkowitej pomocy

Czy dziecko pije samodzielnie? *

Z czego najczęściej pije dziecko? *

otwarty kubek
kubek niekapek
butelka ze smoczkiem
bidon
b.box
przez słomkę

Czy u dziecka występują alergie pokarmowe? Proszę wypisać jakie *

Czy dziecko było konsultowane przez: *

logopedę/neurologopedę
terapeutę SI
neurologa
żadne z powyższych

GDPR Agreement *

Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin Serwisu internetowego. *

Regulamin

GDPR Agreement (copy) *

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. *

Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930"

GDPR Agreement (copy) (copy) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu uczestniczenia w rekrutacji na zajęcia Treningu Umiejętności Społecznychkorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości udziału dziecka w rekrutacjikorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w polityce prywatności.

Podpis *

Możesz podpisać się za pomocą myszki, touchpada lub tabletu. Podpis jest równoważny z tradycyjnym podpisem.

Comment