Grupa sensoryczno-żywieniowa – zapisy on-line, poprzez poniższy formularz lub telefonicznie. Zapraszamy! Jeśli chcesz zapisać dziecko na grupowe zajęcia sensoryczno-żywieniowe wypełnij ponizszy formularz. Zapoznamy się z nim i odezwiemy w ciągu kilku dni. Jeśli już zapisałeś dziecko na zajęcia koniecznie wypełnij formularz przed pierwszymi zajęciami! Więcej informacji o grupie: TUTAJ Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce. - Step 1 of 3Czy masz już umówiony termin zajęć grupowych sensoryczno-żywienowych? *TakNie, chcę dopiero zapisać dzieckoData pierwszych zajęć *Do jakiej grupy zapisane jest dziecko? *Wybierz opcjęGrupa przedszkolna 4-6 lat, poniedziałek 16:30Grupa szkolna 7-9 lat, poniedziałek 17:30Do jakiej grupy chcesz zapisać dziecko? *Wybierz opcjęGrupa przedszkolna 4-6 lat, poniedziałek 17:30Grupa szkolna 7-9 lat, poniedziałek 16:30MetryczkaImię i nazwisko dziecka *ImięNazwiskoImię i nazwisko rodzica/opiekuna *ImięNazwiskoTelefon *Email *Data urodzenia dziecka *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dane podstawoweCzy dziecko chodzi do przedszkola/szkoły? *TakNiePrzedszkole/szkoła, do której uczęszcza dziecko jest: *masoweintegracyjneterapeutyczneCzy u dziecka występują jakieś choroby, diagnozy medyczne? Jakie? *Dane na temat żywieniaProszę zaznaczyć trudności, które występują u dziecka: *Wybiórczość żywieniowa - dziecko je bardzo ograniczoną liczbę produktówniechęć do próbowania nowych potrawbrak akceptowania niektórych konsystencjiodruch wymiotny podczas jedzeniatrudność z rozszerzaniem dietytrudności z gryzieniem i przełykaniem pokarmówgdy się pobrudzi, od razu domaga się wytarcia/zmiany ubraniażadne z powyższychInneJakich konsystencji nie akceptuje dziecko? np. papkowatych, lejących, twardych, grudkowatych itp. *Jakie inne trudności żywieniowe występują u dziecka? *DalejJakie produkty dziecko je? *Jakich produktów dziecko na pewno nie zje? *Czy dziecko spożywa posiłki o stałych porach? *taknieCzy dziecko dziecko podjada w ciągu dnia, pomiędzy posiłkami? *taknieProszę podać przykładowe dzienne menu dziecka (śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja)Czy dziecko je słodycze? *CodziennieSporadycznienie je w ogóleCzy dziecko ma swobodny dostęp do słodyczy? *Taknie, słodycze wydziela rodzicJakie słodycze dziecko zjada najczęściej? np. czekolada, żelki, ciastka, chipsy itp. *Czy dziecko je samodzielnie? *tak, jest całkowicie samodzielnewymaga pomocy w niektórych czynnościachwymaga całkowitej pomocyDalejCzy dziecko pije samodzielnie? *taknieZ czego najczęściej pije dziecko? *otwarty kubekkubek niekapekbutelka ze smoczkiem bidonb.boxprzez słomkęCzy u dziecka występują alergie pokarmowe? Proszę wypisać jakie *Czy dziecko było konsultowane przez: *logopedę/neurologopedęterapeutę SIneurologażadne z powyższychGDPR Agreement *Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin Serwisu internetowego. * RegulaminGDPR Agreement (copy) *Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. *Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930"GDPR Agreement (copy) (copy) *Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii *Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu uczestniczenia w rekrutacji na zajęcia Treningu Umiejętności Społecznychkorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości udziału dziecka w rekrutacjikorzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w polityce prywatności.Podpis *Clear SignatureMożesz podpisać się za pomocą myszki, touchpada lub tabletu. Podpis jest równoważny z tradycyjnym podpisem. MessageWyślij