Kwestionariusz osobowy dziecka ⋆ Lokomotywa

Data *

Imię i nazwisko dziecka *

Imię

Nazwisko

Data urodzenia dziecka *//

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna *

Imię

Nazwisko

Adres zamieszkania *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Email *

Telefon kontaktowy *

Czy dziecko jest w trakcie diagnozowania lub ma diagnozę któregoś z zaburzeń rozwojowych?

Zespół Aspergera
Autyzm
Inne

Powód zgłoszenia/specjalista

Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu internetowego.

Regulamin

(copy) *

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. *

Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930.

(copy) (copy) (copy) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu korzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości korzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w polityce prywatności.

Podpis *

Możesz podpisać się za pomocą myszki, touchpada lub tabletu. Podpis jest równoważny z tradycyjnym podpisem.