Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Data *Imię i nazwisko dziecka *ImięNazwiskoData urodzenia dziecka *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Imię i nazwisko rodzica/opiekuna *ImięNazwiskoAdres zamieszkania *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeEmail *Telefon kontaktowy *Czy dziecko jest w trakcie diagnozowania lub ma diagnozę któregoś z zaburzeń rozwojowych?Zespół AspergeraAutyzm InneZ jakich terapii dziecko korzysta/korzystało do tej pory?Terapia logopedycznaTerapia psychologicznaTerapia SIFizjoterapiaRehabilitacjaTerapia rękiTreningi słuchowe (Tomatis, Johansen, Neuroflow)Terapia behawioralnaInnePowód zgłoszenia/specjalistaPotwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu internetowego.Regulamin (copy) *Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. *Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem serwisu internetowego jest LokoLogo KATARZYNA JEZIORSKA. Dane są lub mogą być przetwarzane w celach oraz na podstawach wskazanych szczegółowo w polityce prywatności (np. realizacja umowy, marketing bezpośredni). Polityka prywatności zawiera pełną informację na temat przetwarzania danych przez administratora wraz z prawami przysługującymi osobie, której dane dotyczą. Szybki kontakt z administratorem: biuro@lokomotywa-gliwice.pl lub tel.: 795255930. (copy) (copy) (copy) *Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych szczególnej kategorii *Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez podmiot prowadzący Centrum Terapii LokoLogo Katarzyna Jeziorska danych dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka (dane osobowe szczególnej kategorii według art. 9 RODO), w celu umożliwienia mu korzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w zakresie, w jakim są niezbędne spowoduje brak możliwości korzystania z Usług świadczonych przez Usługodawcę. Mam prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Dane osobowe w Serwisie Internetowym przetwarzane są na zasadach określonych w polityce prywatności.Podpis *Clear SignatureMożesz podpisać się za pomocą myszki, touchpada lub tabletu. Podpis jest równoważny z tradycyjnym podpisem. Wyślij Następny formularz